Nom i cognoms:

Adreça:

Telèfon (s):

Correu (s) electrònic (s):

Altres Comentaris:

Població:

Districte Postal:

Desitjo fer-me soci del Centre d'Estudis Comarcals del Ripollès i, per tant, pagaré la quota anual corresponent.

El sistema de pagament és per domiciliació bancària.

Número de llibreta o compte corrent (20 dígits):

Titular:

Entitat bancària:

Adreça de l'entitat: